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医事課

医事課からのご案内



主治医意見書 問診票について
訪問看護指示書 依頼について
医療未収金等債権回収業務委託について
診断書・証明書等をご希望の方


主治医意見書 問診票について

当院医師に主治医意見書の記載を希望される場合、申請者の主訴や心身状況をあらかじめ把握し、主治医意見書がより円滑、かつ正確に作成できるように問診票の記入をお願いしております。下記より「主治医意見書 問診票」をダウンロードしていただき、ご記入の上ご提出お願いします。

 

主治医意見書 問診票」(PDF)

 

提出方法

 ①FAX:05979‐2‐3661
 ②郵送:〒519‐5293
     三重県南牟婁郡御浜町阿田和4750
     紀南病院 医事課 情報管理係
  ③総合受付:平日8:30〜17:15までに提出してください。

 

連絡先

 紀南病院 医事課 情報管理係
     〒519‐5293 三重県南牟婁郡御浜町阿田和4750
     TEL:05979‐2‐1333(内線:204)
     FAX:05979‐2‐3661
     受付時間:平日8:30〜17:15

 

 

 


訪問看護指示書 依頼について

貴施設にて訪問看護を行われるにあたり、当院医師からの訪問看護指示書が必要な場合は、下記より「紀南病院宛 訪問看護指示書等依頼書」をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上、下記の方法でご提出ください。

 

紀南病院宛 訪問看護指示書 依頼書ダウンロード」(PDF)

 

 提出方法

 ①FAX:05979‐2‐3661
 ②郵送:〒519‐5293
     三重県南牟婁郡御浜町阿田和4750
     紀南病院 医事課 情報管理係
 ③総合受付:平日8:30〜17:15までに提出してください。

 

出来上がりましたら、指示書等依頼書に記載されている受け渡し方法により、お渡しさせて頂きます。

 ※出来上がりまで、14日程度かかることがあります。

 

連絡先

 紀南病院 医事課 情報管理係
     〒519‐5293 三重県南牟婁郡御浜町阿田和4750
     TEL:05979‐2‐1333(内線:204)
     FAX:05979‐2‐3661
     受付時間:平日8:30〜17:15

 

 

医療未収金等債権回収業務委託について

紀南病院では、一定期間を経過してもお支払いのない医療未収金等の債権について、回収業務を下記のとおり弁護士事務所に委託しました。
 委託した債権については、弁護士事務所が窓口となり、お支払いに関する連絡、相談及び集金等の業務を行いますので、ご承知おきいただくとともにご理解とご協力をお願いいたします。

 

  1. 委託先
    名称:弁護士法人 ライズ綜合法律事務所
    住所:神奈川県横浜市西区楠町16‐1 CITYBLDG.2階
    URL:http://www.risesogo.jp/

  2. 2. 対象者
    紀南病院の診療費等の滞納者(債権者)及び連帯保証人等

  3. 委託内容
    (1) 債務者等に対する文書及び電話による催告
    (2) 支払い方法等の相談業務
    (3) 当該債権の調査、管理、回収業務
    (4) 当該債権の弁済金の受領
    (5) 当該債権に係る訴訟、民事執行手続き等の法的回収
    (6) その他(1)~(5)の業務に付随する業務

 

 

 

 

診断書・証明書等をご希望の方

文書申込手続きのご案内
《受付窓口・受付時間》


  

書類受付窓口

受付時間

平日

2階総合受付

9:00~17:00

土・日・祝日

夜間休日受付

9:00~17:00

《お申し込み方法》
『文書申込書』を記入の上、上記受付窓口に指定用紙と一緒にご提出ください。
個人情報保護の観点から、原則窓口にて患者様本人からの申し込みとなります。
文書が出来上がりましたら、ご連絡いたします。
ご連絡日より6ヶ月を経過した文書は破棄いたしますのでご了承ください。

《必要な持ち物》

申込者

持ち物

ご本人(患者様)

①診察券
②身分証(運転免許証・マイナンバーカード・パスポートのいずれか)
 ※顔写真付きで氏名・生年月日・住所の記載があるもの
③保険会社等の指定の用紙
『文書申込書』(←ここからダウンロードできます)

ご本人以外
(親族、法定代理人)

①患者様の診察券
②代理人様の身分証明証(運転免許証・マイナンバーカード・パスポートのいずれか)
※顔写真付きで氏名・生年月日・住所の記載があるもの
上記の身分証明書がない場合は、代理人様の健康保険証と住民票(発行日より3ヵ月以内のものに限る)の2点
③保険会社等の指定の用紙
『文書申込書』(←ここからダウンロードできます)
『委任状』(←ここからダウンロードできます)

※患者様が高校生以下で保護者の方が申し込みの場合は不要。
※患者様本人が委任状を記載できない場合は、患者様と代理人様との関係性がわかる証明書(戸籍謄(抄)本)が必要になります。
※代理人様の身分証明証はコピーをさせていただきます。
⑥法定代理人の場合、法定代理権を証する資料

《お受け取り方法》
来院してお受け取りの場合
時間内に身分証明証をご持参のうえ窓口にお越しください。
個人情報保護の観点から患者様本人、委任された親族・法定代理人以外の受け取りはできません。文書受取時に作成料のお支払いをお願いします。

  

書類受取窓口

受取時間

平日

2階総合受付

9:00~17:00

  ※なお、時間外にお受け取り希望の場合は、お電話にてご相談ください。

郵送にてお受け取りの場合
返信用のレターパックを御用意いただき、あて先をご記入の上、申込時にご提出ください。
なお、患者本人、委任された親族・法定代理人以外の住所に郵送はできません。
文書郵送時に請求書を同封しますので、振込にてお支払いお願いします。

【申込上の注意点】
① 個人情報保護の観点から、原則窓口にて患者様本人からの申し込みとなります。
ただし、患者様が高校生以下の場合、保護者が代理で申し込み可能です。(委任状不要)
患者様本人の申し込みが難しい場合は、親族・法定代理人からのお申し込みをお願いします。
② 親族・法定代理人の申し込みの場合は、『委任状』と代理人様の身分証明証が必要です。
③ 郵便、電話等によるお申し込みは原則できませんのでご了承ください
遠方等などの理由で郵送を希望される方は、事前に電話にてご相談ください。
④ 生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の診断書は指定用紙がございますので、あらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申し込みください。
⑤ 傷病手当金請求書・労災休業補償請求書を申し込まれる方は、証明期間をご確認ください。
なお、証明開始日は受傷日ではなく、当院に診察に来られた日からとなります。
⑥ 入院に関する生命保険等診断書は、退院日以降にお申込みください。
⑦ 診断書・証明書はお申込み日より約2週間かかります。ただし、GWや年末年始の大型連休の場合、非常勤医師の証明が必要な場合は、2週間以上かかりますのでご了承ください。
⑧ 診断書は、診療科ごとや入院ごとに指定用紙が必要な場合がございます。
複数必要な場合は、事前に確認のご連絡させていただきます。
⑨ 文書作成にあたり診察、検査が必要な場合がございます。診察・検査が必要な場合は、事前にご連絡させていただきます。
⑩ 書類作成後の内容の追記・訂正等は出来かねます。
⑪ 記入が終了した書類につきましては、キャンセル致しかねますのでご了承ください。
⑫ 郵送にて受け取り希望の場合は、申込時にレターパックをご用意してください。
当院売店でも販売しております。

問い合わせ先
紀南病院 医事課 情報管理係
連絡先:05979-2-1333(内線:204)
受付時間:平日 8:30~17:00

 

 

 

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