地域連携について
他医療機関からの患者様の紹介予約システム＜紹介患者様・初診予約システムの流れ＞
診療所・医院の先生
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※所定の「診療予約申込書」をFAX送信してください
診察予約申込書ダウンロード(PDF)
紀南病院 地域連携室
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※15分以内に予約枠を取り、「診察予約票」をFAX返信させていただきます
診療所・医院の先生
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※患者様へ「診察予約票」「診療情報提供書」をお渡しください
患者様
※予約日時30分前までに紀南病院へお越しください。
総合受付にて「診察予約票」、「紹介状」保険証等を提示してください。
※ 緊急を要する患者様の場合は、先生から直接外来各科か、当直医師又は当直看護師（夜間・休日の場合）へお電話ください。
＜栄養指導のご予約＞
栄養指導についても、FAXにてご予約できます。下の申込書を地域連携室へFAXしてください。
栄養指導予約申込書ダウンロード(PDF 129kb)
＜CT・MRI検査（画像のみ）のご予約＞
CT・MRI検査（画像のみ）ご希望の場合、下の申込用紙を地域連携室へFAXしてください。
所見のお返事（郵送）は、検査後10日程度かかることがあります。
ＣＴ予約申込書ダウンロード （PDF 94KB)
ＭＲＩ予約申込書ダウンロード (PDF 106KB)
造影CT検査用 「問診表・同意書・説明書」ダウンロード(PDF 169kb)
造影MRI検査用 「問診表・同意書・説明書」ダウンロード(PDF 130kb)
＜超音波検査（診察なし）のご予約＞
超音波検査申込書ダウンロード（PDF）
＜呼吸機能検査（診察なし）のご予約＞
呼吸機能検査申込書ダウンロード（PDF）
＜骨密度検査（診察なし）のご予約＞
骨密度検査（診察なし）ご希望の場合、下の申込用紙を地域連携室へFAXしてください。
検査当日、患者さんに結果をお渡しします。
骨密度検査予約申込書ダウンロード(PDF)
＜開放病床登録医について＞
「開放病床登録医」のご案内(PDF)
「登録医申込書」ダウンロード(PDF)
「レスパイト入院をご希望の方へ」
「レスパイト入院案内」をご理解いただいた上、「レスパイト入院 申込兼問診票」をFAXでお申し込みください。申し込む前に、お電話での問い合わせも可能です。
レスパイト入院 申込兼問診票ダウンロード（PDF）
レスパイト入院 申込兼問診票ダウンロード（Excel）
※ 地域の先生方からの予約FAX受付時間 ： 平日の９：００ ～ １７：００ （受付時間外にFAXをいただいた場合は、翌平日にお返事させていただきます。）
「診療情報提供書の作成依頼について」
ご利用方法
- 「診療情報提供書作成依頼書」に必要事項をご記入いただき、総合受付にて申込手続き又は地域連携室へFAX又は郵送していただきます。
- 担当医師が診療情報提供書の作成が完了したら、当院から完成の電話連絡をさせていただきます。
- 総合受付にて診療情報提供書の受け渡しをさせていただきます。
お受取方法
書類受取窓口：2階 総合受付
受取時間：平日9:00～17:00
・ 身分証明証をご持参のうえ窓口にお越しください。
例) ケアマネジャー様 → 担当ケアマネジャーとわかる書類と身分証明書の確認
施設職員様 → 名刺と顔写真付きの身分証明書の確認
ご家族様 → 顔写真付きの身分証明書の確認
ご留意点
・ 診療情報提供書の発行には、診療情報提供料をご負担いただきます。
・ 「診療情報提供書作成依頼書」の記入に不備等があった場合、受付できない場合がございます。
・ 患者様の同意が得られない場合、作成をお断りさせていただくことがございます。
様式ダウンロード
診療情報提供書作成依頼書(PDF)
診療情報提供書作成依頼書(Excel)
連絡先
紀南病院 地域連携室・医療相談室
〒519－5293 三重県南牟婁郡御浜町阿田和4750
TEL：05979‐2‐0500（直通）
TEL：05979‐2‐1333（内262）
FAX：05979‐3‐1301
E-Mail：renkei@kinan-hp-mie.jp
お問い合わせ
紀南病院地域連携室
電話：05979-2-1333（代）